自上次写过互联网分级诊疗之后，笔者和不少医疗从业者聊了分级诊疗的基本现状，也相继参加了多场移动医疗论坛。但笔者发现，实现分级诊疗的模式有很多，移动医疗玩家们也给出了不同的思路，可谈论模式只是在为分级诊疗画饼，真的要实现分级诊疗还要看该如何落地，甚至说能否落地。
当然，我们先来看一下目前备受关注的四种分级诊疗模式，他们之间有着怎样的共同点和不同之处。
首先从被国内不少专家津津乐道的“美国模式”来讲。奥巴马的医改计划几度成为全球关注的热点，即便是医疗体系高度发达的美国依然面临一些医疗问题。美国医疗体系中得分级诊疗依赖于家庭医生制度，由家庭医生进行初步诊治，然后将病人送到相应地医院，再由护士或医生按照急诊危重指数进行进一步的分诊。也就是说，病人会先找到家庭医生，家庭医生解决不了的疾病再分诊到医院专科进行治疗，在很大程度上缓解了医院的就诊压力。上篇文章已经说过，在数据上中国每千人拥有医生数目并不输于美国，这或许恰是诸多留美医生推崇美国分级诊疗模式的原因之一。
接下来要说的是“英国模式”，英国作为实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家，分级诊疗早已成为英国福利制度中的典型代表。英国的医疗体系实行了严格的分级制度，大致来说有三级，一是社区全科诊所，二是综合性全科医院，最后才是以急救和重大疑难疾病为主要业务的教学医院。显然，英国的分级诊疗在制度上就有着很大的优势，可以说分级诊疗只是大医疗体系的一个衍生品，除了分级诊疗，还包括医药分开、见方售药和预约看病。有人将世界卫生组织和英国称为中国分级诊疗的“三驾马车”，其重要性可见一斑。
然后是国内政府主导的分级诊疗模式。不久前发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为我国的分级诊疗制度列出了时间表，并提出从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动这四个方向来构建分级诊疗秩序。不过，鉴于国内医疗体系的复杂性和大众的就医习惯来看，恐怕英美的分级诊疗制度都难以在国内复制。目前国内16个省市都在探索分级诊疗的可行性，也逐步完善了分级诊疗的制度机制。
最后要说的是互联网分级诊疗。在互联网+的大背景下，依靠互联网对医疗体系进行改革已然成为一种趋势，对于分级诊疗，诸多移动医疗企业的方案大致有以下几种。一是微医集团的“微医模式”，其本质就是通过互联网来实现国内已经制定的分级诊疗方案，通过互联网实现医生之间的协作、根据病情匹配相应地医疗团队，也就是分诊，并且利用互联网建立起医疗档案。二是百度等在做的在线问诊模式，通过大数据分析提供智能分诊服务，并根据临床专家的特点，推送匹配患者。三是移动医疗创业者瞄向医生资源，试图借助互联网实现“自由行医”，在现实医疗体系之外建立一种互联网医疗体系，并进行一系列分级诊疗的探索。
可以看出，欧美等发达国家的分级诊疗体系提供了相应地范本，国内也正式喊出了实现分级诊疗的口号。不过，正如前文所讲，国内已有16个省市在进行分级诊疗的探索，有着怎么样的现状，而互联网又有着怎样的机会。我们还要从三个典型的落地案例开始说起。
第一个是上海的闵行模式。2015年中，上海将建立分级诊疗制度作为社区卫生服务综合改革的重要组成部分，上海市卫计委联手微医集团构建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息共享平台。首先社区居民可以与社区的家庭医生签约，而后社区医生会对其进行首诊，并根据首诊情况由社区医生进行相应的处方、转诊以及健康管理等工作，转诊回来后仍由社区医院进行延续治疗。
第二个是西安模式。从2005年到现在，以陕西为中心，覆盖了126家协作医院，是对纵向医联体的一个实践。而在分级诊疗方面，西安模式的核心是团队医疗，然后把求医的信息和提供医疗服务的信息进行精准匹配。举个例子来说，患者在某个医生处就诊后，首诊医生对病情进行大致判断，然后在团队内为患者匹配最合适的科室和医生。
第三个是全科医生。1994年上海中山医院成立了中山全科，专注于全科医生的培训，据介绍在十多年来举办了全科医师的培训班32起，培训近4000人。全科医生的模式很清晰，其核心仍是社区首诊、双向分诊和健康管理，但前提是提高基层全科医生的医疗水平。从目前来看上海早已全面推进住院医师的规范化培养，在全国范围内也在持续推进。
其实，三个案例虽然有些差异，但有着三个共同核心。一是和国家提出的分级诊疗思路相近，即基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。二是都非常看重基层医生的作用，不过是团队医疗还是全科医生，都在提升基层医生的能力。三是当今的医疗体系存在太多问题，最核心的或许正是医患之间的不信任，提高患者对社区医生的信任，而非大病小病都跑到三甲医院去挂号。不过在国内的医疗政策尚未完全松口的情况下，依靠传统医疗体系全面实现分级诊疗无异于缘木求鱼，但从三个落地案例来看，互联网想要推动分级诊疗，不得不解决以下几个问题。
1、基层医生的专业能力如何提升?
上海通过全科医师培训班在十多年内培训了近4000名全科医生，而在上海之外的其他地区，情况要更加糟糕，特别是在西部，很多基层医生出身于赤脚医生或是部队医务兵的转正。目前来看，移动医疗的解决办法有三种，一是为入驻医生提供一些培训机会，进而吸引更多的医生入驻，从实际情况来看，噱头大于实质。二是通过微医等APP促进医生之间的协作交流，一方面完善医疗团队的内部沟通和学习机制，比如微医为每个医疗团队设置一个团队助理;一方面加强不同医疗团队之间的协作，尤其在分诊上将病症和医疗团队进行精准匹配。三是远程医疗，即由移动医疗APP让医生获得更多的求助机会，进而提高基层医生的分诊能力。很多移动医疗公司热衷于此，事实也证明这是一种有效的方式。对于移动医疗来说，医生资源将成为未来淘汰赛的关键。
2、互联网如何制定分诊标准?
即便是在互联网分级诊疗上走的最远的微医集团，在分诊标准上仍依赖于首诊医生的经验，然后进行相应匹配。尽管微医集团在线分诊的团队助理已经过了8500人了，在精确分诊上也颇有建树，仍旧面临缺乏分诊标准的短板。在国外成熟的分级诊疗制度里，澳洲制定了分诊量表ATS，加拿大有检伤及急迫度量表CTAS，美国也有急诊危重指数ESI。虽然国内也有相应的急诊分诊标准，似乎并不适用于互联网分级诊疗，不管是微医还是其他移动医疗企业，必须早日形成更规范的分诊标准，而非单单依靠经验。
3、如何提高患者和基层医生的信任度?
很多人之所以选择三级医院作为看病的首选，根本原因就是对基层医生的不信任，特别是在基层医生误诊率居高不下的情况下，除了提高基层医生的医疗水平，并借助互联网降低误诊率，提高医患信任刻不容缓。移动医疗的做法是推行责任医生制度，类似于闵行模式里的签约社区医生。确实，通过移动医疗APP为责任医生提供专家团队的支撑，并提供医疗资源和转诊会诊的绿色通道，在一定程度上有利于责任医生的推行。不过移动医疗应尽快将健康管理和医疗保险连接在老百姓和责任医生团队之间，以解决责任医生的收入问题和彼此的不信任。
4、怎样提高社区医院的能力?
虽然有些激进的移动医疗公司提出了去医院化，但微医、百度、阿里等移动医疗玩家并未和社区医院刀戈相见，反而把社区医院作为互联网分级诊疗的一个重要部分，其面临的问题就是应如何提高社区医院的能力。观察来看有两种可行方式，一是建立远程诊断系统，以解决社区医院医疗设备欠缺的问题，目前远程心电图等已经初步走入市场，移动医疗体系不可或缺。二是获取县级医疗资源，国家分级诊疗的目标是县级医院能够解决90%的病症，再加上国内上级医院托管下级的改革，加强和县级医院的合作并非庸人自扰。
不管怎样，社区医院和基层医生都是分级诊疗的瓶颈所在，对于所有推动分级诊疗的移动医疗公司和相关部门而言，单纯的聊模式而非在基层医疗资源上下工夫，分级诊疗的落地不过是纸上谈兵罢了。
Alter，互联网观察者，长期致力于对智能硬件、O2O、手机等行业的观察研究。微信公众号：spnews
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